..........................................
miejscowość, data
........................................................
........................................................
........................................................
Imię i nazwisko
Adres zakładu pracy 
Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej*) wielkości 
pomocy de minimis

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
oświadczam,
że w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie praktyk absolwenckich ww. otrzymał/a        nie otrzymał/a*) pomocy de minimis w łącznej wysokości: 
.....................................…….zł 
(słownie: ............................................................................................................),

co stanowi 
.....................................……. euro 
(słownie: .............................................................................................................)

...............................................
czytelny podpis 
*) niepotrzebne skreślić